門診裡有個問題，我最不想聽到患者問、但又偏偏很常遇到——
「醫師，我的MRI報告說腦部有東西，是轉移嗎？」
HER2陽性乳癌的確是乳癌裡最容易跑到腦部的類型之一。大約有一半的患者，在疾病進展的過程中會發生腦部轉移。以前，腦轉移幾乎等於「只能做放療或手術」，全身性的藥物很難進到腦袋裡去殺腫瘤。
但從2020年起，這個局面被一顆小小的口服藥改變了。
為什麼藥物進不了腦部？
腦部有一道叫做「血腦屏障」的保護機制，像一道嚴密的大門，讓很多東西不能從血液跑進腦組織。這本來是好事——它保護大腦不受毒素侵害。
但問題來了：我們常用的HER2標靶藥，例如賀癌平（trastuzumab）、賀疾妥（pertuzumab），都是「大分子」的抗體藥物。大分子過不了血腦屏障，所以即使全身疾病控制得很好，腦部轉移仍可能默默長大。
突克替尼（Tukysa®）不一樣。它是一顆口服的「小分子」藥物，分子量小，有機會穿過血腦屏障進入腦部，直接攻擊躲在腦袋裡的HER2陽性腫瘤細胞。
三顆藥一起用，形成「口服標靶＋注射標靶＋口服化療」的組合。
HER2CLIMB試驗是什麼？
HER2CLIMB是一個大型國際隨機試驗，在15個國家、155個醫院同時進行，共收了612名HER2陽性轉移性乳癌患者。
這些患者都已經接受過賀癌平、賀疾妥、以及「武裝抗體」T-DM1（三種標準HER2標靶）之後仍然疾病進展，屬於治療選項有限的後期患者。
試驗設計：
HER2陽性轉移性乳癌，已接受賀癌平、賀疾妥、T-DM1治療後仍進展。
有或沒有腦轉移的患者都可以參加（這點非常關鍵！）
410人 → 突克替尼＋賀癌平＋截瘤達
202人 → 安慰劑＋賀癌平＋截瘤達
612人中，有291人（48%）在登記時就有腦部轉移，包括「已治療穩定」、「已治療但持續進展」、「從未治療過」的腦轉移都可以加入。
整體結果：全部612人
突克替尼組
突克替尼組
突克替尼組
突克替尼組
加上突克替尼，疾病進展或死亡的風險降低了46%（HR=0.54），死亡風險降低了34%（HR=0.66）。這在「已用過三種HER2標靶、疾病仍持續惡化」的患者裡，是很顯著的成效。
最重要的發現：腦轉移患者的數據
HER2CLIMB最讓人振奮的，是它是史上第一個在腦轉移患者中，以隨機試驗方式證明可以有效控制腦部腫瘤的系統性治療。
以下是291位有腦轉移患者的詳細成績：
腦部無惡化存活期：突克替尼組 9.9個月 vs 對照組 4.2個月
1年腦部無惡化存活率：突克替尼組 40.2% vs 對照組 0%
腦部進展或死亡風險：突克替尼組降低 68%（HR=0.32，P<0.0001）
中位整體存活期：突克替尼組 18.1個月 vs 對照組 12.0個月
1年整體存活率：突克替尼組 70.1% vs 對照組 46.7%
死亡風險降低：42%（HR=0.58，P=0.005）
「1年腦部無惡化存活率 40.2% vs 0%」這組數字尤其讓人印象深刻。對照組的患者，到了1年幾乎沒有人腦部狀況是穩定的；突克替尼組仍有四成患者腦部還控制住。
腦部腫瘤縮小率：幾乎翻倍
在有「可測量的腦部病灶」的患者中，研究直接用MRI測量腦袋裡腫瘤的大小：
| 指標 | 突克替尼組 | 對照組 |
|---|---|---|
| 腦部客觀緩解率（腫瘤縮小） | 47.3% | 20.0% |
| 腦部腫瘤縮小維持中位時間 | 6.8 個月 | 3.0 個月 |
| 縮小效果持續超過6個月 | 72.7% | 25.0% |
也就是說，接受突克替尼治療的腦轉移患者裡，將近一半的人腦部腫瘤真的縮小了；而且縮小之後，有七成的人效果可以維持超過半年。
不管是「穩定型」還是「活躍型」腦轉移，都有效
腦轉移在臨床上分成幾種：有些人做過放療之後穩定（穩定型），有些人放療後又再進展、或者從未治療過（活躍型）。這兩種以前差別對待，活躍型的患者通常很難加入臨床試驗。
HER2CLIMB特別分析了這兩組：
突克替尼組腦部無惡化期
風險降低 64%
突克替尼組腦部無惡化期
風險降低 69%
突克替尼組整體存活期
死亡風險降低 51%
突克替尼組腦部腫瘤縮小率
HER2CLIMB是首個在隨機試驗中，針對有活躍型腦轉移患者（包括從未做放療者），證明系統性藥物有效控制腦部腫瘤的研究。以前這類患者幾乎沒有全身性藥物可以選擇，現在有了。
副作用要注意什麼？
任何藥物都有副作用，突克替尼這個組合最常見的有三類：
🚽 腹瀉——最常見，發生率約80%。大多是輕中度，喝水、調整飲食、必要時用止瀉藥可以處理。嚴重腹瀉（脫水、影響日常）要立刻回診。
🖐 手足症候群——截瘤達（口服化療）引起的，手心腳底皮膚發紅、脫皮、起水泡。保濕乳液、穿軟底鞋、避免長時間摩擦有幫助。
🫀 肝指數上升——突克替尼可能造成肝功能指數升高，用藥期間需定期抽血追蹤。大多數情況下停藥或調整劑量後可恢復，但不能忽視。
😫 疲倦、噁心——化療常見副作用，大部分患者可以忍受。
研究中，因副作用而需要停藥的患者只有少數，大多數人都能在醫師協助下持續治療。
常見問題
有用。HER2CLIMB中，291位腦轉移患者裡有70%做過放射治療。穩定型腦轉移（放療後穩定）的患者，加了突克替尼之後，腦部無惡化期從5.6個月延長到13.9個月，效果非常顯著。放療和突克替尼是不同的武器，可以前後配合使用。
研究用的是RECIST標準，實際測量MRI上每個腦部腫瘤的最大徑，加起來縮小超過30%才算「有效」（部分或完全緩解）。突克替尼組的腦部客觀緩解率是47.3%，也就是將近一半的人，腦袋裡的腫瘤「真的縮小了」，不是只有穩定而已。
突克替尼目前建議用於：HER2陽性轉移性乳癌、已使用過賀癌平、賀疾妥、T-DM1（或T-DXd）後疾病進展的患者。有腦轉移（無論是否做過放療）的患者也可以使用，這是它的特別優勢。具體是否適合，需要依妳的用藥歷史、肝腎功能、目前狀況來評估，請和主治醫師討論。
HER2CLIMB允許在腦轉移「急需立即局部治療」的情況下，先做放療或手術再加入試驗。也有些患者選擇暫緩放療、先用突克替尼系統性治療觀察腦部反應。這個決定需要根據腫瘤位置、大小、症狀，以及神經外科和放射科醫師的評估共同決定，不是一刀切的答案。
白話總結
✅ HER2乳癌腦轉移，以前幾乎只有放療和手術能處理腦部病灶。
✅ 突克替尼是小分子口服藥，能穿越血腦屏障直接打擊腦部腫瘤。
✅ HER2CLIMB試驗（612人）：腦轉移患者加用突克替尼，腦部腫瘤縮小率47% vs 20%，腦部進展風險降低68%，存活期從12個月延長至18個月。
✅ 不論「活躍型」還是「穩定型」腦轉移，突克替尼都能帶來顯著效益。
⚠️ 主要副作用是腹瀉、手足症候群、肝指數上升，需定期追蹤。
💬 適合已接受過賀癌平、賀疾妥、T-DM1治療後進展的HER2陽性轉移性乳癌患者。
腦轉移的消息雖然令人害怕，但能有效對抗腦部腫瘤的武器正在一年比一年多。如果妳或家人正面臨這個情況，請帶著這篇文章和妳的主治醫師討論，看突克替尼是否適合妳的下一步。
1. Murthy RK, et al. Tucatinib, Trastuzumab, and Capecitabine for HER2-Positive Metastatic Breast Cancer. N Engl J Med 2020;382:597–609.
2. Lin NU, et al. Intracranial Efficacy and Survival With Tucatinib Plus Trastuzumab and Capecitabine for Previously Treated HER2-Positive Breast Cancer With Brain Metastases in the HER2CLIMB Trial. J Clin Oncol 2020;38:2610–2619.
本文由陳柏長乳房外科醫師整理，供衛教參考用，不取代個人化醫療建議。