HER2 陽性轉移性（也就是遠端轉移、晚期）乳癌，現在第一線治療效果已經很好——賀疾妥加賀癌平加化療，通常能控制病情相當一段時間。
但乳癌是很狡猾的病，大部分患者終究會遇到藥物失效、疾病進展的那一天。標靶治療打過好幾種了，還有路可以走嗎？
TH3RESA 試驗，就是為了回答這個問題而設計的——在已經接受過多種 HER2 標靶藥的患者身上，比較「賀癌寧（T-DM1）」和「醫師選擇的其他治療」，到底誰更有效、更安全。
晚期 HER2 乳癌的治療路徑長什麼樣？
先用最白話的方式，看看 HER2 陽性轉移性乳癌的治療是怎麼一步步走的：
賀疾妥＋賀癌平＋化療
（Perjeta+Herceptin）
賀癌寧（T-DM1）
進展後換藥
賀癌寧或其他選擇
TH3RESA 研究的族群
TH3RESA 試驗收納的患者，已經用過了「至少兩種」HER2 標靶藥（包含賀癌平和泰嘉錠/Tykerb），算是接受過多線治療的族群。平均每人過去在第四期上已用過 4 種治療方案。
賀癌寧（Kadcyla®，T-DM1）是一種「武裝抗體」——把賀癌平（trastuzumab）當作導航，連接一個強效化療毒素 DM1。
作用方式：賀癌平找到 HER2 癌細胞 → 進入細胞內部 → 釋放毒素 → 從裡面摧毀癌細胞
優點：精準殺傷 HER2 陽性癌細胞，減少對正常細胞的波及，所以整體副作用比傳統化療少很多。
TH3RESA 試驗：怎麼設計的？
HER2 陽性晚期或轉移性乳癌，曾在晚期治療中接受過≥2 種 HER2 標靶藥（包括賀癌平和泰嘉錠），且有紫杉醇類化療史。患者必須確認疾病在這些治療中仍然持續進展。
602名患者，來自 22 個國家、146 個醫院。隨機 2:1 分組：賀癌寧組 404 人、醫師選擇治療組 198 人。患者平均已接受過 4 線第四期治療。
對照組患者由醫師決定治療方式——83% 的人接受含 HER2 標靶藥的組合方案（最常見是賀癌平＋化療），17% 接受單純化療。這代表對照組其實也不輕鬆，大部分都還在繼續打標靶。
無惡化存活期（PFS）——疾病多久才再度進展，以及整體存活期（OS）——最終能活多久。
結果：存活期多了將近七個月
最終整體存活分析（2017 年，中位追蹤時間約 3 年）的結果：
賀癌寧組
賀癌寧組
賀癌寧組
在已經打過多種 HER2 標靶治療的第四期患者身上：
→ 繼續用其他藥：平均能多活 15.8 個月。
→ 改用賀癌寧：平均能多活 22.7 個月，也就是多將近 7 個月。
→ 腫瘤有縮小的比例：賀癌寧 31%，其他治療只有 9%。
更重要的是：試驗結束時，有 47% 的對照組患者後來也改用了賀癌寧（交叉治療），但賀癌寧組仍然顯示出明顯的存活優勢——代表愈早使用，效果可能愈好。
各種情況下的存活差異
研究也分析了不同條件的患者，賀癌寧的好處幾乎一致出現在各個子族群：
| 患者子族群 | 賀癌寧 中位存活 |
醫師選擇 中位存活 |
|---|---|---|
| 所有患者 | 22.7 個月 | 15.8 個月 |
| 有內臟轉移（肝、肺） | 21.8 個月 | 15.6 個月 |
| 無內臟轉移 | 27.2 個月 | 17.0 個月 |
| 荷爾蒙受體陽性 | 26.3 個月 | 16.4 個月 |
| 荷爾蒙受體陰性 | 21.2 個月 | 15.5 個月 |
| 已接受 3 線以下治療 | 24.0 個月 | 17.0 個月 |
| 已接受超過 3 線治療 | 21.6 個月 | 15.5 個月 |
不管有沒有內臟轉移、不管荷爾蒙受體是否陽性、不管之前打了幾線——賀癌寧的方向都是一致的優勢。
副作用：比傳統化療友善很多
這是賀癌寧在臨床上很受歡迎的重要原因之一——它的副作用比較「好管理」。
| 副作用比較 | 賀癌寧 | 醫師選擇（含化療） |
|---|---|---|
| 嚴重血小板降低（Grade 3–4） | 15%（需監測） | 3% |
| 嚴重白血球降低（嗜中性球） | 5%（較低） | 22%（化療組高） |
| 嚴重發燒性嗜中性球低下 | <1% | 4%（化療組高） |
| 疲倦感 | 27% | 25% |
| 腹瀉（嚴重） | <1% | 4%（化療常見） |
| 肝指數上升（AST） | 8% | 5% |
🩸 血小板降低——賀癌寧最特別的副作用。約 15% 的患者會出現某種程度的血小板降低，嚴重者（Grade 3–4）約 4%。血小板太低時容易出血、瘀青，每次打針前需要抽血確認。
🫀 肝指數上升——需要定期追蹤肝功能，大多可以透過調整劑量處理。
🖐 周邊神經麻痺——手腳麻木感，多半是輕至中度，大部分在停藥後改善。
比較讓人放心的：賀癌寧的嚴重嗜中性球降低（白血球降低）比傳統化療少很多——只有 5% vs 22%，發燒性嗜中性球低下也更少，因此感染風險顯著低於一般化療。
賀癌寧現在什麼時候該用？
根據目前的臨床資料，賀癌寧在 HER2 陽性乳癌的使用主要有兩個情境：
① 早期乳癌術後（KATHERINE 試驗）
術前化療加標靶後，手術切下來發現還有殘餘癌細胞（non-pCR），術後改用賀癌寧一年，復發風險降低 50%。
② 晚期或轉移性乳癌後線治療（EMILIA + TH3RESA 試驗）
曾接受過賀癌平（trastuzumab）為基礎的治療後仍進展，賀癌寧可以作為後線選項。TH3RESA 特別證明，就算已打過多線（中位 4 線），賀癌寧仍然有效且延長存活。
值得一提的是：過去 TH3RESA 收的患者，是已用過「賀癌平＋泰嘉錠（lapatinib）」這個組合時代的族群。現在的臨床治療進入了「賀疾妥雙標靶」時代，第一線加入賀疾妥之後，第二線標準就是賀癌寧——TH3RESA 的數據更支持了「多線後賀癌寧仍然有效」這個結論。
常見問題
不一樣，這是很常見的混淆！賀癌寧（T-DM1，學名 trastuzumab emtansine，商品名 Kadcyla）和優賀德（T-DXd，學名 trastuzumab deruxtecan，商品名 Enhertu）都是「武裝抗體」，但連接的毒素不同、藥效強度不同。T-DM1（賀癌寧）是比較早的一代；T-DXd（優賀德）是更新一代，藥效更強，而且可以對 HER2 低表現的乳癌也有效。兩者在不同的治療情境下各有角色，詳情請和主治醫師討論。
TH3RESA 試驗的患者，平均已接受 4 種第四期治療方案——這已經相當多線了。即便如此，賀癌寧的腫瘤縮小率仍有 31%，中位存活期達 22.7 個月，明顯優於其他治療選擇（15.8 個月）。所以即使多線之後，賀癌寧仍然是值得考慮的選項，尤其是在其他 HER2 標靶藥還沒有用盡的情況下。
血小板降低的主要風險是出血傾向——輕微時可能只是瘀青增加或牙齦出血，嚴重時可能有較多出血風險。賀癌寧每次注射前都會先抽血確認血小板數量，如果血小板太低，醫師會先暫緩注射或調整劑量，不需要妳自己判斷。如果平時就容易瘀青，可能要特別告知主治醫師，他們會更密切監測。整體來說，雖然血小板降低是賀癌寧特別的副作用，但多數患者是可以透過監測和劑量調整安全管理的。
「中位」的意思是：在研究中，有一半的患者存活超過這個時間、一半不到這個時間。它是個統計描述，不是每個人的命運。有些患者可能存活更短，但也有相當一部分患者存活遠超過這個數字——TH3RESA 試驗中就有患者治療後持續存活超過 3 年。你的個人預後和腫瘤特性、整體健康狀況、後線治療選項都有關係，「中位值」只是幫助我們了解整體趨勢，不代表妳個人的上限。
賀癌寧是靜脈點滴，每 3 週（21 天）打一次，每次點滴輸注時間約 90 分鐘（第一次）或 30 分鐘（之後確認耐受良好者）。打完後通常還需要短暫觀察，整體在院時間約 2–3 小時。和每天吃口服藥的治療不同，賀癌寧是在醫院定期回診注射的方式。
白話總結
✅ HER2 陽性轉移性乳癌，即使已接受過多線 HER2 標靶治療，賀癌寧（T-DM1）仍然是有效的後線武器。
✅ TH3RESA 試驗（602人）：中位存活 22.7 vs 15.8 個月，死亡風險降低 32%（HR=0.68）。
✅ 腫瘤縮小率 31% vs 9%，無惡化存活期 6.2 vs 3.3 個月——各指標一致優於醫師選擇治療。
✅ 副作用比傳統化療友善——感染風險（嗜中性球低下）明顯較低，主要需要注意血小板和肝功能。
💡 現在第一線用了雙標靶（賀疾妥＋賀癌平），第二線進展後賀癌寧是優先考慮的標準選項之一；若病情再進展，還有更新一代的優賀德等武器可以接力。
⚠️ 每位患者情況不同，後線治療的順序和選擇，請和主治醫師詳細討論妳的個人治療計畫。
如果妳或妳的家人正在面對 HER2 陽性第四期的後線治療選擇，可以帶著這篇文章和主治醫師討論，了解賀癌寧是否適合目前的治療階段。
Krop IE, et al. Trastuzumab emtansine versus treatment of physician's choice for pretreated HER2-positive advanced breast cancer (TH3RESA): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncology 2014;15:689–699.
Krop IE, et al. Trastuzumab emtansine versus treatment of physician's choice in patients with previously treated HER2-positive metastatic breast cancer (TH3RESA): final overall survival results from a randomised open-label phase 3 trial. Lancet Oncology 2017;18:743–754.
本文由陳柏長乳房外科醫師整理，供衛教參考用，不取代個人化醫療建議。