HER2低表現第四期，用優赫得有效嗎？
DESTINY-Breast04 是改寫 HER2-low 乳癌治療歷史的試驗，557 人告訴我們：那道曾被關上的門，現在打開了
HER2-low 乳癌（報告寫 IHC1+ 或 2+/ISH 陰性）長期以來被當成 HER2 陰性來治療，沒有任何 HER2 標靶藥可用。DESTINY-Breast04 是第一個為這群病人設計的 Phase 3 試驗，讓優赫得（T-DXd）對上醫師選擇的化療，結果讓整個乳癌醫學界驚嘆——腫瘤縮小率高達 52%（化療只有 16%）、死亡風險降低 36%。這篇 2022 年發表在 NEJM 的論文，從此讓「HER2-low」成為一個有治療意義的真正分類。
【一句話答案】HER2 低表現的第四期乳癌用優赫得有效。2022 年《NEJM》DESTINY-Breast04 試驗發現，HER2 低表現的第四期乳癌用優赫得，比化療延長疾病不惡化時間（9.9 個月）和整體存活（23.4 個月），HER2-low 因此成為新的治療目標。
試驗設計：誰參加？怎麼分組？
（HR+需含荷爾蒙治療）
vs
醫師選擇化療 184人
的無疾病進展存活期
| 病人特徵 | 比例 |
|---|---|
| 荷爾蒙受體陽性（HR+） | 88.7%（494人） |
| 荷爾蒙受體陰性（HR−，含三陰性） | 11.3%（63人） |
| HER2 IHC 1+ | 57.6% |
| HER2 IHC 2+/ISH− | 42.4% |
| 之前曾用過 CDK4/6 抑制劑（HR+組） | 70.4% |
| 之前治療線數（中位數） | 3線（1-9線） |
| 有肝臟轉移 | 71.3% |
療效：三個數字，說完所有
| 依荷爾蒙受體分組 | 優赫得 PFS | 化療 PFS | HR（風險比） |
|---|---|---|---|
| HR+ 荷爾蒙受體陽性（主要終點） | 10.1 個月 | 5.4 個月 | HR 0.51（p<0.001） |
| HR− 荷爾蒙受體陰性 | 8.5 個月 | 2.9 個月 | HR 0.46 |
| IHC 1+ 組 | 10.3 個月 | —（兩者相近） | |
| IHC 2+/ISH− 組 | 10.1 個月 | —（兩者相近） | |
IHC1+ 和 IHC2+/ISH− 兩組的效益相近，表示只要是 HER2-low，不管 IHC 分數是 1+ 還是 2+，優赫得都同樣有效。
| 依荷爾蒙受體分組 | 優赫得 OS | 化療 OS | HR（風險比） |
|---|---|---|---|
| HR+ 荷爾蒙受體陽性 | 23.9 個月 | 17.5 個月 | HR 0.64（p=0.003） |
| HR− 荷爾蒙受體陰性 | 18.2 個月 | 8.3 個月 | HR 0.48（死亡風險降低 52%） |
| 療效指標 | 優赫得 | 化療 |
|---|---|---|
| 完全緩解（腫瘤消失） | 3.5% | 1.1% |
| 部分緩解（腫瘤縮小） | 49.1% | 15.2% |
| 疾病穩定 | 34.6% | 49.5% |
| 疾病控制率（包含穩定） | 87.1% | 65.8% |
| 有效後維持時間（DOR） | 10.7 個月 | 6.8 個月 |
有縮小就是縮小，而且維持了平均 10.7 個月。超過 87% 的病人腫瘤能獲得控制（不再長大或縮小）。
副作用：優赫得比化療更安全？真的！
Grade ≥3 嚴重副作用，優赫得組反而比化療組更少：
| 副作用 | 優赫得（任何等級） | 優赫得 Grade≥3 | 化療 Grade≥3 |
|---|---|---|---|
| 噁心 | 73.0%（最常見！） | 4.6% | 0% |
| 疲倦 | 47.7% | 7.5% | 4.7% |
| 掉頭髮 | 37.7% | 0% | 0% |
| 嘔吐 | 34.0% | 1.3% | 0% |
| 白血球低下（中性球） | 33.2% | 13.7% | 40.7% |
| 貧血 | 33.2% | 8.1% | 4.7% |
| 腹瀉 | 22.4% | 1.1% | 1.7% |
最重要的副作用：肺部發炎（ILD/間質性肺疾病）
| 嚴重程度 | 發生率 | 說明 |
|---|---|---|
| Grade 1（輕微，只有影像異常） | 3.5% | 通常暫停觀察即可 |
| Grade 2（中度，有症狀） | 6.5% | 暫停用藥＋類固醇治療 |
| Grade 3（嚴重） | 1.3% | 永久停藥＋類固醇 |
| Grade 5（致命） | 0.8% | 需高度警覺 |
ILD 從開始用藥到出現症狀，中位時間約 129 天（4.3個月），最早 26 天、最晚 710 天都有案例。
新出現的乾咳或咳嗽加重
走路、爬樓梯容易喘
休息時也覺得喘
不明原因發燒（體溫超過 38°C）
胸悶或胸痛
早期發現、早期用類固醇介入，大多數 ILD 都能控制——拖到嚴重才處理是最危險的。
優赫得怎麼使用？
| 項目 | 說明 |
|---|---|
| 給藥方式 | 靜脈點滴注射（每次約 30-90 分鐘） |
| 劑量 | 5.4 mg / kg（依體重計算） |
| 頻率 | 每 3 週（21 天）打一次 |
| 持續時間 | 持續使用直到疾病進展或副作用無法忍受 |
| 治療中位時間 | 8.2 個月（最長達 33.3 個月） |
| 台灣商品名 | 優赫得（Enhertu）；2022年後已取得適應症 |
常見問題解答
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「HER2 陰性」是一個傳統說法，實際上包含兩種情況：IHC0（HER2-zero，完全沒有HER2）和 IHC1+/IHC2+ISH-（HER2-low，微量表現）。過去這兩種都叫「陰性」，但現在要區分。請拿出您的病理報告，看看 HER2 IHC 分數是 0、1+ 還是 2+。如果是 1+ 或 2+/ISH−，您就是 HER2-low，可和醫師討論是否符合優赫得的使用條件。如果只寫「HER2 陰性」沒有分數，請請醫師或病理科查閱原始 IHC 結果。
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DESTINY-Breast04 試驗的入組條件是已接受過 1-2 線化療的轉移性乳癌病人（HR+ 者還需要接受過荷爾蒙治療）。目前優赫得在 HER2-low 的適應症是針對「曾接受過化療的轉移性或不可切除的HER2-low乳癌」，主要是二線以後的治療。不過也有其他進行中的試驗（如 DESTINY-Breast06）在研究更前線的使用，相關結果也持續更新中。請和主治醫師討論您目前的治療階段是否符合。
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使用優赫得前通常需要：(1) 確認最新的病理報告 HER2-low 狀態（若資料太舊，可能需要新切片）；(2) 基礎肺部影像（胸部CT）評估，確認沒有活動性肺部病變；(3) 心臟超音波評估心臟功能（LVEF）；(4) 血球與肝腎功能血液檢查。使用中定期追蹤：每 3-6 個月做一次胸部CT確認腫瘤狀態，同時警覺 ILD 症狀。若出現呼吸症狀要馬上回診，不要等到預約的 CT 日期。
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賀癌平（trastuzumab）和賀疾妥（pertuzumab）是傳統的 HER2 標靶藥，只對 HER2「過度表現」（IHC3+ 或 2+/ISH+）有效，對 HER2-low 的臨床試驗（NSABP B-47）已證明無效。優赫得是「抗體藥物複合體（ADC）」，把抗HER2抗體和化療彈頭結合，靠「旁觀者效應」對低量 HER2 也有效。目前 DESTINY-Breast04 的設計是優赫得「單用」對比化療，不是和其他標靶合用。臨床上不建議自行疊加其他 HER2 標靶藥，需依醫師評估決定。
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優赫得的疾病控制率高達 87%，但不是所有病人都會有效，或有效後可能產生抗藥性。優赫得進展後的下一線治療，目前醫學界仍在研究中，沒有統一的標準路徑。可能的方向包括：其他化療、其他標靶治療（視乳癌分子特性）、免疫治療，或參加臨床試驗。建議和主治醫師討論您的完整基因分子特徵（如 PIK3CA、BRCA、ESR1 突變等），這些可能影響後續治療的選擇。
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DESTINY-Breast04是一個關鍵的Phase 3試驗，557名HER2-low轉移性乳癌病人。優赫得（T-DXd）vs醫師選擇化療：無疾病進展存活期9.9 vs 5.1個月（HR 0.50，p<0.001）；整體存活23.4 vs 16.8個月（HR 0.64，p=0.001）；腫瘤縮小率52.3% vs 16.3%。在荷爾蒙受體陽性和陰性（三陰性）病人中均顯示效益。
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根據DESTINY-Breast04試驗，符合以下條件的HER2-low轉移性乳癌病人可考慮優赫得：(1)病理報告HER2 IHC 1+ 或 IHC 2+/ISH陰性（即HER2-low）；(2)已接受過1-2線化療；(3)荷爾蒙受體陽性者需已接受過至少1線荷爾蒙治療；(4)沒有活動性或有症狀的間質性肺疾病（ILD）病史。請和主治醫師確認您的狀況是否符合。
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最需要注意的副作用是間質性肺疾病（ILD，俗稱肺炎）：發生率12.1%，大多數是輕度（Grade 1: 3.5%，Grade 2: 6.5%），嚴重（Grade 3: 1.3%，Grade 5（致命）: 0.8%）。症狀包括新出現的乾咳、喘、發燒或運動時容易喘。一旦出現以上症狀請立即告知醫師，不要等到下次回診。最常見的副作用是噁心（73%），但嚴重噁心只有4.6%，多數可以用藥物控制。
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反而不是。在這個試驗中，嚴重副作用（Grade ≥3）的發生率：優赫得組 52.6%，化療組 67.4%——化療組的嚴重副作用更多！最常見的嚴重副作用在兩組都是白血球低下（中性球低下），但化療組發生率40.7%，遠高於優赫得組13.7%。優赫得的噁心雖然較多（73% vs 24%），但嚴重噁心（Grade ≥3）只有4.6%，比化療更容易控制。整體而言，優赫得的安全性不亞於化療，甚至更好。
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有效！在DESTINY-Breast04試驗中，70.4%的荷爾蒙受體陽性病人之前已用過CDK4/6抑制劑（如愛乳適、理波西利、阿貝西利）。即使在這個族群，優赫得的無疾病進展存活期也達到10.0個月，與沒有用過CDK4/6抑制劑的病人（11.7個月）相近。這表示優赫得對CDK4/6抑制劑之後的荷爾蒙受體陽性乳癌仍然有效。
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可以，而且效果非常顯著。在DESTINY-Breast04試驗中，63名荷爾蒙受體陰性（包含三陰性）的HER2-low病人，優赫得組的無疾病進展存活期8.5個月，vs化療組2.9個月；整體存活18.2個月 vs 8.3個月（死亡風險降低52%）。腫瘤縮小率50% vs 16.7%。雖然這個族群人數較少，但效益相當驚人。三陰性HER2-low病人可與醫師討論是否適合使用優赫得。
陳醫師的話
DESTINY-Breast04 的數據出來的時候，我在讀文章的時候真的覺得心跳加速。腫瘤縮小率 52%，是化療的三倍多。OS 23 個月，對於已經接受過多線治療的轉移性乳癌病人來說，這是非常了不起的數字。
最讓我感動的是三陰性 HER2-low 的數據——化療組只有 8.3 個月，優赫得組 18.2 個月。以前這群病人的選擇非常有限，現在有了一個真正有效的武器。
但我也要誠實地說：ILD（肺部發炎）是需要認真對待的副作用。我每次在使用優赫得的門診，都會提醒病人：「如果咳嗽變多、走路開始喘、發燒，不要等，立刻打電話來。」這個副作用如果早期發現，用類固醇治療預後很好；但如果拖到 Grade 3-4 才處理，就很危險了。
如果妳的乳癌報告是 HER2 IHC 1+ 或 2+/ISH−，請一定要和妳的醫師確認——妳可能就是那個能從優赫得獲益的病人。
— 偏鄉行醫，以最白話的方式做乳癌衛教
試驗編號：DESTINY-Breast04（NCT03734029）。15個國家、多中心。贊助：Daiichi Sankyo 和 AstraZeneca。
台灣商品名：優赫得（trastuzumab deruxtecan / T-DXd / Enhertu）。
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