70 歲以上早期乳癌，
化療和標靶怎麼選？

「我媽媽 75 歲，醫師說要化療，她身體撐得住嗎？會不會打了反而更糟？」

這是家屬最常問的問題之一。高齡病人的治療很兩難：做太多，副作用可能讓生活品質大幅下降；做太少，乳癌可能復發。研究發現，約一半的乳癌死亡發生在 70 歲以上，其中一部分原因是治療做得不夠。

治療前的「老年評估」怎麼做，我在〈高齡乳癌病人，治療前為什麼要做老年評估？〉已經寫過。這篇接著說：評估完之後，不同類型的乳癌，藥物要怎麼選。

荷爾蒙陽性：多數不需要化療

• 低風險的人：不論年紀，多數只要吃荷爾蒙藥，好處就很大，不需要化療。
• 用基因檢測幫忙決定：腫瘤基因檢測分數低或中等的人，通常可以只吃荷爾蒙藥。ASTER 70s 試驗中，70 歲以上、基因檢測高風險的人加化療，整體存活並沒有明顯延長，所以高齡病人加化療要更謹慎。
• 真的需要化療時：研究顯示，65 歲以上的人用含小紅莓的化療沒有明顯好處，心臟受損和續發性白血病的風險反而較高。所以高齡病人最常用的是不含小紅莓的「剋癌易＋癌德星」組合；擔心手腳麻的人，也可以考慮另一種較溫和的傳統組合（CMF）。

術後要不要加 CDK4/6 標靶？

高風險的荷爾蒙陽性乳癌，術後可以加捷癌寧（2 年）或擊癌利（3 年）。但用在高齡病人要個別考量：

• 捷癌寧：monarchE 試驗中，65 歲以上的人加藥的好處比年輕人小；75 歲以上約 67% 出現嚴重副作用，嚴重腹瀉 18%（65 歲以下分別是 49% 和 7%），減量和停藥也比較多。
• 擊癌利：NATALEE 試驗中，65 歲以上的人加藥後復發有減少的趨勢，副作用比例和年輕人差不多，但比較容易提早停藥。
• 要吃 2 到 3 年：藥量多、要常抽血，擊癌利還要追蹤心電圖，也要注意和原本吃的藥有沒有交互作用。

HER2 陽性：有較輕的組合，但不能完全不化療

• 很小的腫瘤（1 公分以下、淋巴沒轉移）：不打 HER2 標靶，預後也很好，可以和醫師討論只追蹤。
• 第一期：每週汰癌勝加賀癌平的較輕組合，已經是標準做法。ATEMPT 試驗中，術後打 1 年賀癌寧，5 年無復發 97%，但 50 歲以上約 23% 提早停藥。
• 只打賀癌平、完全不化療可以嗎？RESPECT 試驗針對 70 到 80 歲的第一、二期病人，只打賀癌平的 3 年無病存活 89.5%，加化療 93.8%，沒能證明只打標靶一樣好。所以體力夠的人，不建議只打標靶。
• 第二、三期：通常先打藥再開刀。每週汰癌勝加賀癌平、賀疾妥 4 到 6 次，對部分高齡病人可能就足夠；更強的多藥組合留給風險最高、身體撐得住的人。
• 優赫得：晚期病人的資料顯示，65 歲以上用優赫得，嚴重副作用約 65.5%、肺部發炎 17.5%，都比年輕人高，用藥時要更密切追蹤。
• 體力較差、想避開化療：可以考慮賀癌寧、賀癌平加賀疾妥等不含傳統化療的做法，但要密切觀察腫瘤反應。

三陰性：做太少的風險最大

三陰性約佔高齡乳癌的一成。研究發現，70 歲以上的三陰性病人比較少接受手術、放療和化療，乳癌死亡風險是年輕病人的兩倍以上。

• 很小的腫瘤：1 公分以下、淋巴沒轉移，不化療也可能表現很好。
• 需要化療的人：化療能延長 70 歲以上病人的存活，但嚴重併發症和住院也比較多。可以用剋癌易加癌德星，或每週汰癌勝加卡鉑；每週卡鉑方案常因白血球低下中斷，要搭配白血球生長因子。
• 術前加吉舒達：第二、三期的標準做法是術前化療加吉舒達，但原試驗中 65 歲以上只有一成；觀察研究發現高齡病人腫瘤完全消失的比例較低、嚴重副作用（包括免疫相關副作用）較多。想避開小紅莓的人，可以考慮每週汰癌勝加卡鉑再加吉舒達的組合。
• 開刀後還有殘留：可以加截瘤達；BRCA 遺傳突變的人可以考慮令癌莎。不要只因年紀大就省略。

所以，年紀不是決定的唯一因素

綜論的結論是兩句話：低風險的乳癌、副作用風險高的人，避免做太多；高風險的乳癌、身體撐得住的人，不要只因年紀就少做。怎麼拿捏，靠的是老年評估、副作用風險預測，以及病人自己最在意的事。

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